異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）1

異位性皮炎的主流治療法是外用類固醇，那麼非主流但日漸普遍的異位性皮炎治療法是甚麼？這個答案可能很陌生，是“戒除類固醇癮”或者是“戒除對類固醇的依賴性”（Steroid addiction）療法。相信患有異位性皮炎人士（和家屬）都知道類固醇有副作用；絕大多數人都知道長期外用類固醇的結果會使皮膚變薄，但它的副作用真的只是皮膚變薄這麼簡單嗎？

我們首先看看類固醇的背景吧。Marion B. Sulzberger MD.在1952年證實外用類固醇對包括異位性皮炎在內的多種皮炎有效，而到了Albert M. Klingman M.D., Ph.D在1979年的International Journal of Dermatology中才首次提到Steroid addiction一詞。該論文中，Albert M. Klingman M.D., Ph.D首先提出一系列當時已知的有關外用類固醇的副作用（表皮／真皮萎縮，皮紋，毛細血管擴張，黑種人的皮膚色素流失等），接下來便寫道“Steroid addiction is a more subtle and more insidious type of side reaction. It is common but is not high in medical consciousness because it frequently goes unrecognized. Hence, it is underreported and not well characterized.”（類固醇成癮的症狀與其他副作用相比，它較含蓄和更隱伏。該症狀雖不稀有，但由於不易察覺，所以醫學上對它沒有甚麼認識，因此絕少看到有關報告，也沒有掌握到症狀的特徵。）

Albert M. Klingman M.D., Ph.D繼而舉出“Rebound can occur in any chronic dermatoses which has been under long term treatment with topical steroids, Seborrheic dermatitis and atopic eczema are the most frequent examples in our experience. All too commonly the rebound flare is taken nonchalantly as part of the up and down course of the disease, almost an expected event. If the rebound is severe, a more potent steroid will often be prescribed, regrettably initiating the phase of steroid escalation. Close inspection will most often show that the flare has different characteristics than the basic dermatosis—cracking, pustulation, intense redness are clues. Atrophy may suggest overuse,but the patient is generally addicted by that time.” （長期使用外用類固醇來治療的任何慢性皮膚疾患的結果都有可能致使症狀的復發，然而根據我們的經驗，脂溢性皮炎和異位性皮炎的治療中最常見。症狀的復發一般都被認為是疾患一時好轉，一時轉壞過程的一部分，被當作意料中事，因此無人對此現象予以留意。如是重度復發，通常會處方更強力的類固醇，但很遺憾，這也成了更嚴重的類固醇成癮症狀的開始。仔細觀察可以看到其實復發症狀的特徵與原本疾患症狀有所區別；如龜裂，膿皰，強烈發紅都是原來沒有的症狀。而皮膚萎縮可視為過度使用類固醇的結果，但此時的患者已經處於類固醇成癮的狀態。）

Marion B. Sulzberger MD.的論文在1952年發表，而Albert M. Klingman M.D., Ph.D的論文在1979年發表，其間花費了27年時間才有人正視類固醇致使的症狀復發（Rebound）問題，但美國，日本等國家的Guidelines of Care for Atopic Dermatitis（專門提供給醫生看的“異位性皮炎護理指引”）怎麼說呢？美國皮膚病學會的指引中對有關類固醇致使的症狀復發一字不提，日本的情況也一樣。相信這就是令某些皮膚科醫生一口否認類固醇有致使症狀復發的背景吧。

試想想，自1950年代美國全面開始在自來水中添加氟（Fluoride）以來，全世界都跟隨這個做法。以當時的醫學“標準”來說，對健康有益才決定水中添加氟，但後來也有多個專家指出水中添加氟也有壞處或無法證明對健康有效，致使多個國家停止自來水中添加氟（1970年代）；顯然，1950年代的“標準”和1970年代的“標準”有差異。2013年的醫學認為類固醇沒有Rebound問題，但“標準”在不斷變遷，所以當然也有可能某一天類固醇的Rebound問題會被承認。那麼患者要先知先覺還是要等到全世界都承認類固醇的Rebound問題才正視它？而類固醇的Rebound問題到底有甚麼重要意義？