異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）15

一般消費者大概不會注意到，但目前美國的異位性皮炎治療指引已經“失效”。

深谷元繼醫生指出美國皮膚科學會的官方異位性皮炎治療指引最新版於2004年公佈（有效期為5年），但已在2009年被刪除，而［最新］指引原本應該在2011年公佈，但結果還是沒有更新。

目前美國皮膚科學會公佈的時間表顯示最新版指引有望在2013年12月公佈。雖從未有任何國家皮膚科學會正視過Steroid addiction問題，但深谷醫生卻發現2006年1月份的美國皮膚科學會刊物刊登了一篇以“Adverse effects of topical glucocorticosteroids”為題的論文。

論文共由4位學者完成而其中一位便是較早時在Blog提到的Michael J Cork教授；此論文與以往論文的最大分別是它提到了Steroid addiction問題，並且記敘它為皮質類固醇副作用。看完論文，由於Steroid addiction問題正式出現在美國皮膚科學會刊物，深谷醫生感覺到最新版美國皮膚科學會指引（預計在2013年12月公佈，但沒有人可以確定不會延誤）應該至少有可能對面部的Steroid addiction作出指引。原文提到“Steroid addiction－Corticosteroid addiction has been described as an ongoing inadvertent use of potent topical corticosteroid applied mostly to the face. Patients who become addicted are continuing treatment because of concerns that acne, rosacea, perioral dermatitis, or telangiectasia may flare up when treatment is withdrawn. Some cases may also present as the［red burning skin syndrome.］To distinguish erythroderma due to steroid withdrawal from chronic eczema, the serum nitric oxide levels maybe used. ”（類固醇癮－皮質類固醇癮主要因長期不慎在面部使用外用類固醇引起。患有類固醇癮者因顧慮終止此療法後痤瘡，玫瑰痤瘡，口週皮炎，毛細血管擴張會突然發作，故堅持此療法，而此類個案也包括了［紅皮症］。測試血清中一氧化氮可能有助辨別戒斷類固醇而引起的紅皮膚狀況與慢性異位性皮炎的分別。）

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濕疹（異位性皮炎）為甚麼醫不好？看過深谷元繼醫生親身治理過的數以千計濕疹患者的經歷，希望深谷醫生的Blog提供了不少可信的訊息，更希望讀者明白類固醇絕對不止使皮膚變薄那麼單純。

順道介紹一個網站，名叫The International Topical Steroid Addiction Network's (ITSAN) ，是專為Steroid addiction患者而設的資訊平台。網站當然也收羅了看過數千名Steroid addiction患者的Marvin J. Rapaport教授和深谷元繼醫生的有關訊息，值得一看。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）14

Michael J Cork教授的有關Rebound現象和類固醇癮（Steroid Addiction）論文中有指出破懷皮膚屏障的外因性原因有3個：

1. 肥皂／洗潔精
2. 蛋白酶（來自金黃色葡萄球菌等）
3. 外用皮質纇固醇

深谷醫生在他的Blog介紹了一位瑞典學者的有關使用洗潔精（SLS）後的皮膚反應的文獻。深谷醫生指出SLS（Sodium Lauryl Sulfate）是一種在保濕劑等護膚品，Cream，清潔劑，外用藥物中被普遍使用的介面活性劑，並解說上述論文證明由於SLS有溶解脂肪的作用，它會破壞角質間脂質。於是皮膚的自癒功能啓動，增強角質細胞的同時，防止角質細胞剝落；短期會起到修補受損皮膚的作用，但長期受介面活性劑影響則會明顯促使皮膚的角質增生和顆粒層肥厚，而在如此被介面活性劑破壞的皮膚上加上外用類固醇，表皮便會失去了自我恢復的機會。

深谷醫生指出，1971年東京女子醫科大學有關類固醇副作用的論文中也觀察到介面活性劑的影響；論文指出“經常在臨床看到含有皮質類固醇的外用藥導致落屑性皮疹，這些外用藥中，油性基外用藥通常沒有這個問題，但屬親水性，Oil in water型乳液與以丙二醇（Propylene glycol）為代表的Cream狀的外用藥可導致上述皮疹。”

深谷醫生解釋Cream狀的外用類固醇一定含有介面活性劑（使水和油結合呈Cream狀產品的必需品），所以在用藥時，雖是低濃度，介面活性劑和類固醇都會接觸皮膚，換句話說，皮膚屏障同時遭受到類固醇和介面活性劑的雙重破壞。

深谷醫生並沒有提出這一點，但有一件事情提醒各位；沐浴露，女性使用的Cleansing產品，洗潔精等一般較難沖洗乾淨而效果持續，相比之下純正肥皂容易沖洗，效果並不持續。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）13

Rebound現象發生的時候，為甚麼原患部之外的部位（未曾使用過類固醇）也會有同樣現象出現？以下介紹一位病患給深谷醫生的來信：

“我在頭部之外的身體部位使用外用類固醇，臉上的異位性皮炎症狀會消失。以往在頭部之外的身體部位有每日使用外用類固醇，現在停用兩天後身體沒有出疹，但卻在臉部出現又紅，又癢，又發燙的濕疹。忍耐兩天後，除了頭部外的身體各部位再使用了類固醇，其後臉部的濕疹有所改善。我的主診醫生認為上述現象沒有可能，而我擔心可能有相當量的外用類固醇卻被身體吸收才出現這樣的現象。我在網上也找到正在戒斷Steroid addiction的病患，用了含類固醇眼藥水後，全身的異位性皮炎症狀消失。我看過所有深谷醫生的Blog，但找不到相關的信息，所以特地來信請教。”

深谷醫生的解答說他並沒有足夠知識作出完整解釋，但介紹了一篇具提示性的論文；它的主旨是說“一個位於身體某處的濕疹，有可能是身體其他部位濕疹的原因。”這句話反過來的意思是，以類固醇抑制身體某處的濕疹，有可能抑制到位於身體其他部位的濕疹。深谷醫生認同這樣現象的確存在，然而雖然來信患者說‘身體沒有出疹’，但既然是類固醇慣用者，所以也認為不太可能完全沒有發炎（發炎應該在肉眼看不到的層次進行），同樣道理，類固醇眼藥水針對眼部發炎，所以抑制眼部發炎致使身體其他部位的濕疹消退也是有可能的。自身敏感性皮炎（Autosensitization dermatitis），病灶感染（Focal infection）等的成因便是基於上述的思維。

前述論文出自The angry back syndrome: eczema creates eczema Contact Dermatitis. 1975 Aug;1(4):193-4. J. C. Mitchell Division of Dermatology, The University of British Columbia, Vancouver, B. C, Canada，而裡面提及的Angry back syndrome所指是接觸性皮炎Patch test時出現‘幾乎對所有東西呈過敏’的現象中，作者看到‘似乎位於身體某處的濕疹，有可能成為身體其他部位濕疹的原因’這樣的臨床觀察。雖然沒有太多學者深入研究，但皮膚科權威性刊物Contact Dermatitis卻有刊登Angry back syndrome的臨床觀察記錄表示它具有一定的重要性。

前述論文指出“If one strong positive patch test reaction is obtained, no credence can be given to any other concomitant 'positive' reactions. All devotees of patch testing may know about 'status eczematicus' but it seems that no body writes about its practical implications. There does not seem to be a definitive published study of this aspect of patch test false positivity although the literature abounds with studies of concomitant cross- sensitivity phenomena which must be suspect as fallacious until the item of concomitant false positivity is rigorously examined.”（假如Patch test［通常在背部進行］的結果出現一個強烈陽性反應，同時出現的其他陽性反應結果並不可信。經常接觸Patch test的工作者應該熟悉‘Status eczematicus’［易濕疹化狀態］的現象，但卻沒有學者研究它並且論文化，所以這個現象的實質意義並未被闡明。對過敏相關的交叉反應現象已有多項論文和研究，但關於Patch test偽陽性反應卻似乎找不到任何有決定性意義的文獻。）

“To re-state the case: a single strong positive patch test reaction creates an angry back which is hyper-reactive to other patch test applications. Concomitant false positive reactions are thus frequently obtained. Most often test sites adjacent to the patch test dermatitis are those which react as false positives but the whole back, if not the whole skin, may be hyper-reactive.”（重申Angry back［資料來源：DermNetNZ］是一系列Patch test的結果對某致敏源出現一個強烈陽性反應，而該單一強烈陽性反應可致使其他‘可能致敏物’也出現偽陽性反應，因而Patch test的結果經常觀察到偽陽性反應的現象。通常靠近強烈陽性反應部位周邊會出現偽陽性反應，但此時全身或至少整個背部已有可能呈過敏性。）

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）12

外用類固醇本來是抑制皮炎的藥物，但有時卻起不到抑制作用，是怎麼回事呢？

深谷醫生引用皮膚科醫生都使用的‘課本’Fisher's contact dermatitis一書，書中提到“Reactions to topical corticosteroids or their vehicles should be suspected when the use of the topical corticosteroids either does not improve the existing dermatitis or makes it worse. One should be alerted particularly when a patient has used a topical corticosteroid with a good response but then no longer responds, or the existing dermatitis becomes worse. If a patient with a corticosteroid-responsive dermatosis does not respond appropriately, one could consider the possibility that corticosteroid allergy might be the reason for a lack of response. In a study of 41 such cases, 9 or 22% were found to be allergic to corticosteroids. ”（外用類固醇不起作用，或用後使症狀惡化的情況應要關注類固醇本身和藥膏中其他成份的可疑性。尤其病人當初對類固醇反應良好但其後類固醇變成無作用或使症狀惡化的情況，本來類固醇療程可以控制的皮膚病變成無法控制的情況都應該要懷疑到皮質類固醇引起過敏症的可能性。41位此類病患中，確認其中9位對對皮質類固醇呈過敏反應。）

上面所指的“原因”是外用類固醇引起的接觸性皮炎。

上述41位中，32位對標準Patch test呈陽性反應，針對類固醇（7種）過敏的Patch test結果，9位呈過敏反應。但深谷醫生指出標準Patch test呈陽性反應並不意味濕疹原因得到確定，針對類固醇過敏的Patch test結果呈陽性反應也不完全代表類固醇一定是原因；杜絕接觸致敏物，並使皮炎消退才可以確診為接觸性皮炎。Patch test的結果只可視為“提示”；就算呈陰性結果，停用類固醇後皮疹迅速消退就表示這是是外用類固醇引起的接觸性皮炎。（表示Patch test本身出現問題）

還有一個情況是對類固醇產生的抗藥性（Steroid resistance）。

Steroid resistance與Steroid addiction的概念有所不同；Steroid addiction指的是外用藥初時對濕疹有療效，但長期使用的結果至使表皮屏障破壞，因而輕微的刺激便導致皮疹惡化，並終止用藥會出現Rebound症狀的狀況。而對類固醇產生的抗藥性所指的是單純外用類固醇對症狀不發生作用或外用類固醇對症狀療效越來越少的情況。對病患來說，兩者都會引起“類固醇起不到療效”的現象，但對類固醇呈抗藥性的異位性皮炎來說，只要還沒有陷入Steroid addiction的話，即使停止類固醇也不會引發Rebound，而目前已知道類固醇產生的抗藥性與由金黃色葡萄球菌在皮膚表面產生的超級抗原（Superantigens）有關；產生越多金黃色葡萄球菌，類固醇便越來越不起作用。萬一忽略金黃色葡萄球菌導致Steroid resistance事實，眼看日漸惡化的皮疹而處方更強力的類固醇只會使Steroid addiction更升級。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）11

繼續介紹深谷元繼醫生有關戒斷Steroid addiction後患者治癒過程的著作。經過整理數以萬計記錄了患者治癒過程的幻燈片，深谷醫生發現Steroid addiction引起的Rebound現象可分為數個模式；他將所發現的模式在著作（アトピー性皮膚炎とステロイド離脱［Color atlas of withdrawal from corticosteroids in patients with atopic dermatitis］，医歯薬出版，2000）中作出以下介紹：

“相信異位性皮炎的［戒斷類固醇治療法］對沒有親身經驗過本療法的皮膚科醫生會難以接受。本書記載以彩色圖片圖解和體現有長期使用外用類固醇背景的異位性皮炎患者如何得到病情緩解的過程。由戒斷類固醇治而引發的病情再燃現象［Rebound］有數種特徵，而此時的皮疹特徵隨時間推移而變化，並且皮疹特徵上的變化過程也可分為數種模式。本書為未曾親身經驗過上述療法的皮膚科醫生著作，介紹症狀變化過程的各特徵。短期的外用類固醇的確對異位性皮炎的治療有效，但經過長期使用後停止該藥物的使用通常會引發強烈的病情再燃現象［Rebound］。作者衷心希望本書可協助皮膚科醫生今後如何評估外用類固醇對異位性皮炎的治療的定位。

戒斷模式1 紅皮膚局面型
出現紅皮膚，但範圍不十分明瞭或呈範圍明顯的紅皮膚局面。部分情況嚴重者外觀猶如紅皮症症狀，但以皮疹因素而言，觀察不到色素沉積，癢疹，苔癬化等現象而較單純。如已呈紅皮症化，手腕與腳踝部出現範圍明瞭的紅皮膚局面。戒斷類固醇已久者於Rebound現象出現時可觀察到這個模式，並且於沒有長期使用過類固醇的嬰幼兒身上也會看到同樣模式，因此認為此皮疹與異位性皮炎本來的皮疹進展和經過相近。狀態持續數月到超過1年者會演變為有滲出性紅斑的紅皮膚局面。

（Rebound前／Rebound1星期後／Rebound兩個月後） 

下圖所示症例也同屬一類模式，但患者的外用類固醇經歷並不十分長，因此屬於嬰幼兒常見的自然治癒過程的可能性相當大。帶有滲出性紅斑的紅皮膚局面維持數個月後，皮疹自然消退。

（Rebound前／Rebound兩星期後／Rebound兩個月後／Rebound六個月後／） 

（Rebound七個月後／Rebound一年半後／Rebound兩年後） 

這個類型在戒斷類固醇已久者和沒有長期使用過類固醇的嬰幼兒的Rebound當中也常會看到，而消毒，排除環境中致敏源，食物中致敏源，精神壓力等因素有助於症狀的改善。

戒斷模式2 紅斑融合型
範圍較明瞭的小型斑狀皮疹相融合，通常經過紅皮症化後消退。 融合前的斑狀皮疹同時有紅色和褐色兩種。前者屬蕁麻疹性而後者與後述模式3（地圖狀擴散型）的皮疹相似。與模式1的情況一樣，它並不屬戒斷類固醇後繼而出現的具有特徵性皮疹，而是戒斷後的Rebound現象消退後，或經過數個月後Rebound現象再來時才出現此種皮疹（戒斷後相隔較長時間才出現Rebound時的皮疹通常沒有剛剛戒斷後繼而出現Rebound時的皮疹嚴重）。

（Rebound前／Rebound兩個月後／Rebound七個月後／Rebound十二個月後） 

此類皮疹應與紅皮膚型同樣不屬於伴隨戒斷而生的有特徵性皮疹，而應定位為原有異位性皮炎本身的再燃。 但就算異位性皮炎再燃，症狀通常與過往惡化時相比較輕，並且多半可於短期內治癒，因此戒斷類固醇不久後的皮疹症狀有可能體現皮疹擴增，所以也意味著此類皮疹應歸類為Rebound現象之一。此皮疹於面部開始形成，並於面部皮疹消退後通常繼續移向胸部與上肢。演變到紅皮症化的個案中，此種皮疹更會由手部關節移向到手背，繼而擴散到下肢，甚至有時會引起下肢強烈的浮腫。

戒斷模式3 地圖狀擴散型
不規則而較大型地圖狀皮疹一邊逐漸擴大，一邊逐漸消退。皮疹初時呈紅色的同時帶有褐色色素沉積，並在擴大的過程皮疹範圍變得不明瞭，最終色素沉積部位面積增大或色素沉積部位完全取代紅色部位後皮疹消退。消毒劑作用反應良好，不會呈紅皮症化，偶爾會同時出現強烈手部濕疹。

（Rebound前／Rebound一星期後／Rebound兩星期後／） 

（Rebound一個月後／Rebound四個月後） 

不規則地圖狀紅斑（其實更偏向於強烈褐色病變）逐漸擴大後消退。此類皮疹經常由頸部開始一邊慢慢擴散，一邊慢慢消退。典型的此類皮疹通常不易再燃；萬一再燃時，通常變為丘疹或範圍較不明瞭而輕度的紅皮膚局面。此外，雖原因未明，此類皮疹有時也會同時引起強烈並有膿皰瘡傾向（患部延伸到手掌）的手部濕疹，並與上述不規則地圖狀紅斑同步（或稍遲）消退。

　

（Rebound前／Rebound一個月後／Rebound兩個月後／Rebound三個月後）

戒斷模式4 急性型
戒斷後數週到一兩個月內引起有滲出性紅皮膚，結痂，脫皮，色素沉積，搔抓痕等多症狀而激烈的皮疹，但於為期數週到數個月的短期內恢復。上述症狀開始前通常出現‘類固醇已經無法抑制病情’的情況而丘疹／癢疹可在身體多處觀察到，但與戒斷模式5（癢疹擴散型）相比，戒斷模式4的皮疹症狀尤為激烈。此外，有時還會引起40度或以上高燒，並持續1星期至10天。幾乎所有患者在症狀高峰期被迫選擇休假／入院。由於全身症狀嚴重，院方勸喻患者使用類固醇注射等暫時舒緩症狀後逐步戒斷，但遭不少患者拒絕；估計是患者明確知道上述症狀屬於類固醇副作用的緣故。

（Rebound前／Rebound兩週後／Rebound三個月後／Rebound七個月後／Rebound十三個月後）

戒斷模式5 癢疹擴散型

皮膚外表看似正常，但癢疹在身體多處觀察到；與類固醇戒斷的同時皮膚呈紅皮症化。癢疹或有癢疹傾向的根瘤一邊平坦化的同時出現搔抓痕，並持續一段時期。過程通常緩慢而症狀的舒緩需時數個月至數年，需要患者，醫生雙方耐性。與戒斷模式4（急性型）一樣，類固醇戒斷後出現的皮疹經過模式具有特徵性。

 

（Rebound前／Rebound三個月後／Rebound七個月後／Rebound十一個月後／Rebound十九個月後）

總結上述5個模式，第1，第2模式可以說是還沒有陷入Steroid addiction或是Addiction屬於輕微。第3模式似乎是與類固醇的抗藥性有關，而第4和第5模式就是不折不扣的Steroid addiction。

醫學是一門科學，而科學講求數據。我認為如上述的病徵識別方法是皮膚科醫生應該應用的技能，但近年卻有被忽略的傾向；原因在於這樣的識別方法幾乎不可能數據化（如精神科的症狀），因此也很難寫出有關學術論文的原故。”

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）10

以下介紹的是2000年深谷元繼醫生發表於Archives of Dermatology中的論文。深谷醫生在本論文採取病例報告的形態體現戒斷Steroid addiction後患者治癒的過程。“Topical corticosteroids are a useful form of treatment for atopic dermatitis. However, patients are likely to be addicted after long-term treatment. This paradoxical phenomenon has so far been underestimated, and improvement following the temporary rebound flare after discontinuation of corticosteroid therapyhas been entirely ignored.”（外用皮質類固醇對異位性皮炎治療有效，但長期的使用有可能產生Steroid addiction。這個現象普遍有被低估的傾向，顯示症狀在戒斷皮質類固醇治療後經過Rebound，再逐漸治癒的症例更是完全被忽略。）

“Report of a Case. A 20-year-old man was affected with atopic dermatitis since early childhood. He used topical corticosteroids intermittently but found that the amount and frequency of applications had steadily increased since he turned age 18 years. The patient used 10 to 40 g per month of 0.12% betamethazone valerate ointment on his body and 0.25% predonisolone acetate ointment on his face. Total IgE was 7179 U/mL and white blood cell count showed 27.1% eosinophils.”（這是一位20歲自少患有異位性皮炎的男性患者個案。自幼小時有斷斷續續使用外用皮質類固醇，但自18歲前後開始使用量和使用頻度都出現增加的傾向。初診時，患者已在身體使用每月10至40克0.12%倍他米松戊酸酯，面上則使用0.25%醋酸潑尼松龍。IgE為7179 U/mL，白血球中嗜酸性粒細胞為27.1%。）

“He had developed patchy erythema and prurigo on his entire body before discontinuing treatment with topical steroids. One month after he discontinued steroid use, prurigo flattened and the erythema extended over his entire body. After 2 months, exudative erythema developed on his forehead and his features showed erythroderma. Four months after he stopped the steroid treatment, his rebound flare was at its worst point, especially on the face. After 6 months, the dermatitis improved, first on the face; then the exudative lesions disappeared.”（戒斷外用類固醇之前患者全身已有紅斑和癢疹的分布；戒斷類固醇1個月後癢疹的外觀變為扁平，但紅斑則擴散到全身。兩個月後前額出現滲出性紅斑，而症狀演變為紅皮病。戒斷類固醇4個月後，由Rebound引起的皮膚紅腫現象達到最高峰，面部症狀尤其惡劣。6個月後，最初面部的皮炎有了改善，其後滲出性的病變也消失。）

“After 1 year, the skin’s appearance became almost normal with the exception of some dry lesions on the elbows and wrists, which were found to be consistent with features of classic atopic dermatitis. One and a half years after treatment was stopped, the patient’s eczema subsided, and his total IgE was 3300 U/mL, while the white blood cell count showed only 7.8% eosinophils.Throughout the observation period, no systemic steroids were required, and the patient used only white petrolatum or 5% zinc oxide and antihistamines as oral drugs; 10% povidone-iodine was used to prevent secondary infection.”（經過1年之後，除肘部和手腕有些微乾燥性皮炎外，皮膚外觀基本上恢復正常，與經典的異位性皮炎症狀吻合。1年半後，患者的濕疹消退，IgE為3300 U/mL，白血球中嗜酸性粒細胞為7.8%。戒斷治療期間患者並無使用全身性類固醇；只用了白凡士林或結合5%氧化鋅與抗組胺藥做為口服之用，其餘是防止二次感染作用的10%聚維酮碘。）

深谷元繼醫生在上述論文加插如下圖圖片來記述戒斷療程的治癒過程；下圖並不是論文中患者的圖片，但戒斷的過程外觀大致相同。

國立名古屋病院時代曾經治療過數以千計異位性皮炎患者的深谷元繼醫生為每個門診患者照圖片；每次在每個門診患者身上用掉差不多5卷幻燈片膠卷，經過整理後深谷元繼醫生得到的就是類似上面一系列的圖片。這樣的圖片正好記錄了每個門診患者的症狀進展與時間上的連貫性，他承認Steroid addiction和Rebound現象都是在整理圖片時發現的。深谷元繼醫生指出正因為要看到症狀的一連貫過程才可以作出診斷，所以單憑上面任何一張圖片（換個角度看，普通診所門診就是讓醫生看患者的“某一天狀況”或“某張圖片”而已）是難以作出正確診斷的。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）9

繼續引用Marvin J. Rapaport, MD有關“紅皮症”的論文。“We recently reported 100 patients with a chronic eyelid dermatitis that did not resolve until all topical and systemic corticosteroids had been discontinued. All of these patients had been treated with long-term topical corticosteroids, usually with escalating dosage and frequency of application. In the majority of patients, the initial symptom of pruritus commonly evolved into a characteristic, severe burning sensation. In many cases, systemic corticosteroids had also been administered to relieve the severe erythema and burning, but this only exacerbated the condition. In our opinion the continuing dermatitis resulted from “steroid addiction.” Unfortunately, the time required for corticosteroid withdrawal mirrored the time over which they had originally been applied, and was often protracted持久.”（最近我們也報告過關於100個患有慢性眼臉皮炎患者在完全停用外用和全身性皮質類固醇後症狀才得到治癒的案例。這群患者都有長期使用外用類固醇來醫治症狀的背景，而多半患者用藥的劑量和頻度也有增加的傾向。大部分患者中，初期皮膚瘙癢的症狀最終演變成為具特徵性而嚴重的皮膚灼熱感。為舒緩嚴重紅斑與灼熱感，大多數患例都有使用過全身性皮質類固醇，但最終使症狀反而加劇，因此我們認為此種皮炎由‘Steroid addiction’引起。很不幸，患者脫離皮質類固醇癮所需的時間也正好反映他們的類固醇使用歷；使用越長期，脫離所需的時間也越長。）

深谷元繼醫生也治療過同樣疾患而正常情況下，首先是為患者使用的類固醇進行斑貼測試（Patch test）和對眼藥水，指甲油等的斑貼測試（Patch test）。當結果呈陰性時就會嘗試為患者進行皮質類固醇癮的脫離，而患者經過Rebound過程，逐漸恢復健康的案例確實會有。這樣的病患中，深谷元繼醫生有次為轉介過來的患者的“前任醫生”諮詢患者使用的類固醇詳情：
對方醫生“該名患者的患部靠近眼睛，所以我沒有處方強烈的類固醇，但你卻說甚麼Steroid addiction，又Rebound甚麼，其實沒有長期處方強烈類固醇就根本不會有事，對不對？”
深谷醫生“患者如果有異位性皮炎傾向或易感性的話，情況是不一定的。這樣的人與健康的人相比確實會較容易產生Steroid addiction，而且也有論文說明這一點。”
對方醫生“甚麼異位性皮炎？患者的濕疹只是在眼部，所以我並沒有診斷他患有異位性皮炎，難道你對他的診斷是異位性皮炎嗎？”
深谷醫生“不，他並沒有皮疹，所以我只是說有異位性皮炎的傾向而已，但他的IgE確是偏高了....”
對方醫生“IgE是偏高就是異位性皮炎？抱歉，恕難接受醫生的請求！”

經過多番請求，對方還是無意協助，最後深谷醫生只好讓患者親自向該名醫生取質料。而這番對話就意味著儘管依照日本皮膚科學會的指引，Steroid addiction的發生還是不可能避免。深谷元繼醫生認為編寫前述指引的學者當中多半人都沒有親自看過Steroid addiction個案或陪伴患者一起治療過Steroid addiction，所以這個所謂指引的大前提是“Steroid addiction並不存在”，因此依照這個指引也根本無法幫助患者避免患上Steroid addiction的可能。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）8

以下繼續引用Marvin J. Rapaport, MD有關“紅皮症”的論文。

“Corticosteroid Addiction Patterns－Approximately 90% of our patients had a history suggestive of atopy. The only significant variation from this pattern occurred in patients with facial dermatitis of whom approximately 20% had seborrheic dermatitis or ‘dry skin’. When dermatitis first developed in these patients, many of them self-prescribed over-the-counter 1% hydrocortisone cream or ointment. For those who sought medical consultation, many had been given moderate strength corticosteroids initially, and in the past 5 years, super potent corticosteroid preparations were commonly prescribed at the outset. When pruritus or rash persisted or when rash recurred, stronger corticosteroids or more frequent application was recommended. As skin complaints worsened, but now accompanied by burning, systemic corticosteroids, eg, IM triamcinolone or betamethasone, were administered from 2 to 8 times a year. Patients with red face syndrome, actinic dermatitis, and multi sited atopic rashes commonly received this therapy. In addition, oral prednisone 20–80 mg/ day was sometimes prescribed for varying periods of time. In these initial phases of the addictive process, the corticosteroids were usually effective, and patients felt relief for weeks to months. As time passed, however, many patients required systemic corticosteroids at more frequent intervals, some every 6 to 10 weeks. Daily topical treatment only maintained tolerance of symptoms and mild diminutionof the rash. Patients complained that corticosteroids ‘were not working anymore.’ It was at this time that the authors were consulted. By this time, the initial limited areas of dermatitis had expanded significantly. The itch had mostly disappeared but had been replaced by severe burning that was only relieved by further topical corticosteroid application. The appearance of the dermatitis changed and was now more of a hyperemia. Most topical non steroidal preparations increased the burning, and this led patient and physician to believe that an occult allergen was the cause. In fact, in many cases the purpose of the initial referral was to identify that obscure allergen. This ‘addictive phase’ took from 3 months to several years to develop.”（對皮質類固醇成癮的模式－我們的患者當中，約90％人士有經歷過異位性皮炎。另外一大類患者是面部皮炎患者，而他們當中約20％人士有脂溢性皮炎或‘乾性皮膚’的經歷。當他們首次患上皮炎時，大部分人都在藥房購買不需處方的氫羥腎上腺皮質素［Hydrocortisone 1％］藥膏為自己治療。另外選擇了去看醫生的一群中，他們的醫生為這一群中的大部分人在初期開了中度強度的皮質類固醇處方，但到了他們被轉介到本診所前的最近5年內，一律都看到類固醇處方的強度提升到最強的級別。每當持續性的皮膚搔癢或皮疹出現，或皮疹復發情況下，醫生們都建議患者進一步提高皮質類固醇強度或者增加用藥的頻度。前述皮膚症狀惡化到出現皮膚有灼熱感時，醫生還有對他們使用過全身性的皮質類固醇如每年2－8次的Triamcinolone或Betamethasone注射，而患有‘紅面綜合徵’［Red face syndrome］，日光性皮炎和多處出現異位性皮疹的患者們都普遍接受過此療法。此外，雖然服用期間長短不一，部分患者也有使用過每日20－80毫克的Prednisone。 在這些上癮過程的初期，皮質類固醇通常會有效，患者可以感覺到症狀得到緩解長達數星期，甚至數個月。但隨時間的推移，多個患者要求增加用藥頻度如每6－10星期的一次的情況便出現。此時日常的外用皮質類固醇治療最多只能緩和症狀與稍為減輕皮疹，而患者也抱怨皮質類固醇‘已經對症狀起不到作用’。被轉介到本診所的患者都已經處於這樣的狀態，而原有皮炎範圍明顯擴散；痕癢的症狀雖減少，但取而代之的是嚴重的皮膚灼熱感而這個狀況只能依賴進一步的外用皮質類固醇治療緩和。皮炎的外觀也出現變化而此時的症狀更看似皮膚充血的狀態。由於多數的外用非皮質類固醇藥物使皮膚灼熱進一步惡化，通常患者和醫生都誤認為狀況由某種隱匿性致敏源導致，所以事實上多數被轉介到本診所的病患其實是為找出這個不明致敏源而來。而這樣的“上癮階段”通常在3個月到數年時間內形成。）

　

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）7

加州大學洛杉磯分校（UCLA）的Marvin J. Rapaport教授也是致力治療外用類固醇引起Steroid addiction患者的皮膚科醫生。身兼皮膚科臨床教授和私家皮膚科診所醫生的Marvin J. Rapaport, MD能夠維持在比華利山開診所治療Steroid addiction有他成功的理由；比華利山本身屬高消費地區，而著名影城Hollywood就在貨比華利山附近，所以患者有不少都是明星和名人，屬於特別的消費群，與深谷元繼醫生和公立醫院的情況完全相反。

以下來介紹Marvin J. Rapaport, MD的有關“紅皮症”（Red burning skin syndrome）論文，他寫道“After extensive workup failed to reveal any relevant contact allergens, systemic etiology, or infectious pathogens, all corticosteroids were stopped. Patients were required to discontinue all corticosteroids both topical and systemic. Approximately 5% of the patients were either unwilling to accept the diagnosis of corticosteroid addiction, or, because their initial flares on steroid cessation were so severe, were unable to comply. All of the others, although frustrated, adhered to the regimen of corticosteroid abstinence. Previous attempts to taper systemic and topical corticosteroid in these patients had resulted in severe rebound; a great deal of support and “hand-holding” were necessary.”（經過徹底檢查而排除了任何與接觸性致敏物，全身疾患，感染性病原菌有關的可能性之後停止了在患者身上使用任何皮質類固醇。停止一切包括外用和全身性［內服與經脈注射］皮質類固醇的患者中，大約有5％的患者不接受（不相信）他們被診斷為“皮質類固醇癮”或因最初停止使用皮質類固醇後出現嚴重Rebound症狀而沒有完成戒斷療程；雖然過程艱辛，但其餘患者能夠成功堅持和渡過禁用皮質類固醇的治療方案。以往為患者們逐漸減少外用與全身性皮質類固醇的嘗試中，始終無法避免嚴重的Rebound症狀，並且對患者的極大關懷和支援絕不可缺少。）　 

為了與從事同類工作的醫生交流，其實深谷元繼醫生在休養期間拜訪過Marvin J. Rapaport教授，所以也知道Marvin J. Rapaport教授為甚麼會集中照料Steroid addiction患者的原因。論文繼續寫道“Post-Peel (Laser) Erythema Syndrome－We recently reported 12 patients who developed persistent facial erythema after phenol peel or laser resurfacing for aging skin. Three patients had used topicalcorticosteroids before the procedure for atopic or seborrheic dermatitis, and one had used a super potent corticosteroid cream for 10 years for chronic eyelid dermatitis. This latter patient also applied the same preparation to the vaginal and anal areas for 8 years and developed a severe flare in these areas when corticosteroids were stopped.”（激光換膚後紅斑綜合症－近期對12位做完苯酚換膚［Peeling］或激光換膚療程患者在療程後出現頑固面部紅斑的現象作出了有關報告。期中3位患者在療程前有曾經使用外用皮質類固醇控制異位性皮炎或脂溢性皮炎的經歷，而另有一位患者曾經使用強力皮質類固醇藥膏控制慢性眼瞼皮炎達10年。這一位患者並在陰道部位和肛門部位也曾經使用同樣藥膏達8年而停止使用皮質類固醇後在上述部位觀察到嚴重紅腫現象。）

深谷元繼醫生認為上述論文指患者在接受Peeling療程前已經處於Steroid addiction的狀態，但因療程需要而中斷類固醇的使用或改用較溫和類固醇，結果引起了Rebound症狀。論文繼續寫道“In recent years, corticosteroids have often been prescribed after resurfacing procedures to prevent hypertrophic scarring. Maloney et al used corticosteroids in all postlaser patients. Erythema was seen for up to 1 year in some of their patients. Reviews of laser resurfacing describe prolonged erythema as a fairly common complication of the procedure and suggest that preoperative hydroquinone, tretinoin application, multiple laser passes, and postoperative dressings are the probable causes. The atopic individuals in our series had the most difficult and protracted courses after steroid cessation, whereas non atopic individuals usually cleared within 2 to 3 months. Patients undergoing resurfacing procedures should be questioned about prior steroid usage on the face since they may be more likely to develop persistent erythema after the procedure.”（近年來，換膚療程後處方皮質類固醇以防產生肥厚性疤痕的做法非常普遍。Maloney氏等醫生在上述激光療程後，對所有患者均有處方皮質類固醇。因而產生的紅斑在部分患者身上持續1整年。對患者於激光換膚療程後的評估中也提到長期持續性紅斑為常見並發症，並有暗示療程前的Hydroquinone［對苯二酚］和 Tretinoin［維甲酸］的使用，過往多次的激光換膚療程和療程完畢後使用的敷料可能是紅斑的成因。我們的報告中顯示，異位性皮炎患者停用類固醇後產生的紅斑持續性強，而且難於醫治，但於非異位性皮炎患者，紅斑通常在2－3個月後便會消失。由於上述療程後產生持續性紅斑的可能性大，因此患者應在療程前表明是否曾於面部使用類固醇。） 

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）6

日本的醫療福利制度相當先進，所以外用類固醇的普及化也較早，暗瘡，濕疹的治療都是靠外用類固醇。所以從另個角度看，可以說日本是個Steroid addiction大國。

下面介紹的榎本充邦醫生於1991年發表的論文算是出自日本學者的第一篇報告有關Rebound現象的文獻。論文摘要寫道“The corticosteroid withdrawal syndrome, the systemic side effect, occurred in 7 patients who had used potent topical corticosteroids for a long time on their skin lesions. In all cases, characteristic symptoms of the syndrome such as weakness, fatigue, low grade fever, oligouria, tachycardia, gastrointestinal and psychological symptoms were noted. In addition, diffuse edematous erythema appeared widely beyond the primary lesions about 5 days after cessation of the drugs. These symptoms, together with the facts that adreno-cortical insufficiency was found in 5 of 7 patients and either systemic corticosteroid or ACTH was requested for the treatment in all patients, lead us to consider that the erythema was not flare of the primary diseases but was a rebound skin manifestation in the corticosteroid withdrawal syndrome. Local withdrawal rebound eruption frequently occurs on the face which is now well known as rosacea-like dermatitis, but systemic one caused by topical corticosteroid as mentioned here has not been reported. 

It should be noted that topical corticosuteroids can induce the withdrawal syndrome, and diffuse rebound erythema is a characteristic skin manifestation of the conditions as mentioned here which are caused by topical corticosteroids.”（於7位長期使用強烈皮質類固醇治療皮炎的患者上均有發現由Corticosteroid withdrawal syndrome[皮質類固醇戒斷綜合症]引起的全身性副作用。而於所有個案都觀察到該綜合症的特有病徵如虛弱，疲勞，輕度發燒，少尿，心搏過速，腸胃以及心裡症狀。此外，在停用類固醇約5天後，還有漫性水腫性紅斑在廣泛範圍出現而其覆蓋範圍還超出原來患部。除上述各症狀外，由於上述治療採用的用藥是全身性[經脈注射或口服]的外用皮質類固醇或外用促腎上腺皮質激素，而7位患者中5位患者出腎上腺皮質機能不足的現象現，我們認為紅斑的出現並非原來症狀惡化的結果，而是由皮質類固醇戒斷綜合症而起的反彈現象。我們熟悉的面部類固醇玫瑰斑是常見的由局部［面部］戒斷的結果引起的反彈症狀，但本次報告的戒斷外用皮質類固醇引起的全身性反彈症狀未曾被報告。

應當注意外用皮質類固醇可以引發戒斷綜合症［Withdrawal syndrome］而此時觀察到的漫性水腫性紅斑的症狀應被視為戒斷外用皮質類固醇引起的反彈症狀特徵。）

上述論文的要義就是在1991年，日本國內首次發現Steroid addiction的Rebound會出現具有特徵性的紅斑。換句話說，Marion B. Sulzberger MD.在1952年證實外用類固醇可抑制異位性皮炎，而37年後的1991年才有人發現Rebound的病徵和原有的（異位性皮炎）病徵不相同。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）5

國立名古屋病院皮膚科時代的深谷元繼醫生看門診的時候，主要工作是拍照；每個患者每次門診都拍照記錄Rebound的經過和治癒的過程。接下來便是與患者一起查閱自上一次門診以來他們記錄下來的關於病情的一切記錄（日記），從中試圖找出一切可令病徵惡化要因。醫生通常是對病人提供“以後應該要如何”之類的意見，但深谷元繼醫生的門為診集中討論過去，所以形態上它可以說是“復習”。他也有為患者開處方，但主要是抗組胺劑（Antihistamine），凡士林和消毒藥，所以只是按患者要求（首先戒除Steroid addiction）而開處方而已。也有患者說甚麼藥都不需要（這種患者最多），所以對他們真的甚麼藥也沒有開過。

這樣還算是治療嗎？深谷元繼醫生也坦然承認這樣的做法當然不算是醫療行為或是治療，他認為自己扮演的角色僅僅是關心，關懷努力嘗試自癒的患者們（異位性皮炎是個謎團，但它有自然治癒的傾向也是事實），當這樣的患者們遇到明顯問題或不知所措的時候伸出援助而已；他回想起當時自己對患者們起到的最大作用，毫無疑問就是精神上的支持，但怎麼說也不能把它說成是治療，所以深谷元繼醫生在Blog中也多次重複他的“戒除Steroid addiction的治療法並非是治療，而是副作用報告”而已。深谷元繼醫生覺得患者們來看他，其後戒除Steroid addiction，然後經過Rebound，最後得到康復，回去他們原來的生活；其間發現可能有藥物致使產生副作用，而當除去懷疑致使副作用藥物後，病情如何得到改善，謹此而已。

深谷元繼醫生也承認為患者戒除Steroid addiction的支援很費時，昂貴，所以這樣的“療法”對於私家診所來說，只依賴來自醫療保險收入的話營運上一定會出現問題；為使收支平衡，必須要盡量多看病人，但同時會無法為每個患者安排足夠時間看病。而相對之下，當時的國立名古屋病院可以說是一間罕見的“奢侈”醫療機關。由於對患者的關懷和精神上的支持需要醫生們寶貴的時間，所以耗費大量時間支援患者可說成是昂貴的Process；醫院越接納這樣的患者，營運成本會越高但收入卻不可能會增長。另方面，當時數碼相機也還未普遍，所以記錄患者病情發展的膠卷，圖片越來越多，然而這一切可算是當時的公立醫院（當時也只有兩家公立醫院提供這樣的服務）才有辦法辦到的“奢侈”醫療。

但好景不常，後來公立醫院的體制出現變化，各間醫院需要自負盈虧的情況下，當然這樣的“奢侈”醫療會被停辦，眼看著數以千計被遺棄的患者和他們留下的圖片（數以萬計），加上當時全國的臨床教授們不假思索便否認Steroid addiction（深谷元繼醫生曾在多個與皮膚科相關學會上也多次發表過有關口頭陳述）等因素下，深谷元繼醫生患上憂鬱症，終於辭去了皮膚科醫生的工作。

到底異位性皮炎患者中有Steroid addiction的患者百分比是多少呢？時至今日，深谷元繼醫生雖無法確定百分比，但他清楚記得國立名古屋病院時代他看過的患者中，超過9成患者都患有Steroid addiction或對外用類固醇產生耐藥性（異位性皮炎患者在“治療”過程中由溫和的類固醇逐步提升到藥性更強的類固醇就是這個緣故）。同時雖然國立名古屋病院皮膚科是非常特殊的環境，深谷元繼醫生可以肯定地告訴我們，記錄了數以千計的患者們戒除Steroid addiction，經過Rebound，而最後得到康復的大量圖片便是證明Steroid addiction患者確實存在的最有力證據。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）4

這一系列解釋有關異位性皮炎（濕疹）治療，為使濕疹症狀受控而濫用類固醇的結果引起的類固醇癮（Steroid addiction）與暫停類固醇治療後出現症狀復發（Rebound）的現象出自一位日本皮膚科醫生的Blog，而這位醫生叫做深谷元繼醫生（FUKAYA, Mototsugu MD）。當然，文章裡面引用的論文也是深谷元繼醫生Research的結果。目前沒有一個國家的皮膚科學會承認Steroid addiction這一回事（現實中只有極少部分有先見的醫生正視），而深谷元繼醫生便是極少數多年來致力試圖喚醒醫療界去認識有關Steroid addiction事實的重要人物。

深谷元繼醫生於2002年辭去國立名古屋病院皮膚科註院醫生一職之前的16年時間裡，他的主要工作就是治療濕疹患者，而臨辭職前的數年時間更是專注治療異位性皮炎患者濫用類固醇而引起的Steroid addiction和Rebound現象。由於本身的健康問題，深谷元繼醫生最終辭去國立名古屋病院皮膚科職位；經過一段休養期，今日的他開了美容外科診所，但沒有再看異位性皮炎患者。

目前已經康復的他，決定利用Blog重新整理以往皮膚科時代接觸到的文獻和收集更近期有關異位性皮炎治療，Steroid addiction和Rebound的文獻，並根據他以往親手處理的數以千計個案的經驗，發表他眼光獨到的意見；曾經為異位性皮炎患者日夜奔波的他認為Steroid addiction和Rebound現象在現今皮膚科中已成為多數醫生都忌諱的領域，但只要皮膚科仍然屬於臨床科的話，他相信終有一天會有皮膚科醫生闡明和解決這個問題，而他也希望可以透過他的Blog裡介紹的文獻，讀者可以看到這個疑團被抽絲剝繭，被解開的過程或至少認識到有這麼一個跡象。

支持深谷元繼醫生再度為異位性皮炎患者和希望戒除Steroid addiction的患者看病的聲音也不少，但他回想自己病倒的過程，認為目前的大氣候並不適合；至少要看到皮膚科學會的異位性皮炎治療指引要明確指出Steroid addiction的事實，並要在治療指引納入戒除Steroid addiction作為治療法之一，否則他覺得徒勞的結果又病倒。

深谷元繼醫生覺得甚麼醫生都會開類固醇的處方，但問題是沒有多少醫生有真正看過戒除Steroid addiction的現場。他想只會依照皮膚科學會發出的異位性皮炎治療指引做事的醫生也許認識面部Steroid induced rosacea（類固醇玫瑰斑）的治療過程（其實就是戒除Steroid addiction的過程），但相信他們並沒有去想過（或無法想像）為異位性皮炎患者戒除Steroid addiction是怎麼樣的情景，所以這樣的醫生們最好先想像一下類固醇玫瑰斑治療的“全身版”會是甚麼模樣。

雖然深谷元繼醫生本身也從未否認過外用類固醇的有效性，他還是很遺憾只會依照所謂的“標準療法”的醫生們對戒除Steroid addiction的現場缺乏認識，更遺憾深谷元繼醫生們的工作根本就是糾正和清理遵從“標準療法”的醫生們犯下的錯誤和爛攤子。一個普通醫生犯下這樣的錯誤也許可以理解，但目前最大的問題是身為有權主宰皮膚科學會去向的臨床教授們，儘管有醫學論文顯示種種證據的情況下，還主張“標準療法”，在學會中仍然只是推廣類固醇的好處，完全否定Steroid addiction等的問題。深谷元繼醫生覺得這樣的行徑不外乎就是偽善的表現，所以也難免自己對他們產生厭惡感。也許臨床教授們也根本不認識戒除Steroid addiction的現場，但他深信身為大學臨床教授，他們應有責任去認識新的病態，並將它學問化，最終將療法Update才是他們的職責。

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）3

由於Michael J Cork教授的學說能夠對Rebound和Steroid Addiction現象作出合理解說，近年來有越來越多人接納這個學說的趨勢，而以下介紹的論文來自可以說是全世界最具權威性皮膚科刊物Journal of Investigative Dermatology。

Michael J Cork教授的有關Rebound現象和類固醇癮（Steroid Addiction）論文（下）

Michael J Cork教授在Epidermal Barrier Dysfunction in Atopic Dermatitis Michael J Cork etc. Journal of Investigative Dermatology 129, 1892–1908(June 2009)中除了警告不應隨意在輕度異位性皮炎個案使用類固醇，也不應長期使用類固醇，但同時也指出類固醇的短期使用對症狀有效，所以他的立場並非全面否定類固醇。他在文中寫道“The effect of topical corticosteroids on the epidermal barrier：Topical corticosteroids are successfully used to treat the immune hyperreactivity associated with AD; however, increasing evidence suggests that they do not address the epidermal barrier defect associated with this disorder. The skin of patients treated with TCS is up to 70% thinner compared with that of untreated controls. There is also a concomitant decrease in the amount of intercellular lipid lamellae and a reduced number of membrane-coated granules at the SC–SG interface. The effect of these changes on barrier function was shown by an elevation in TEWL from the skin of patients treated with TCS. The skin barrier defect has been observed for a range of treatment regimens using TCS, from the short-term use (3 days) of very potent TCS to the prolonged use (6 weeks) of very mild TCS. Rebound flare after discontinuation of TCS has similarities to that observed after other forms of barrier disruption, such as surfactants and tape stripping. Barrier disruption results in the initiation of cytokine cascade, followed by an inflammatory response. This suggests that a barrier defect triggers the inflammatory response after cessation of immune suppression by the use of TCS. Furthermore, steroids have been shown to induce the expression of the desquamatory protease, KLK7, which is associated with the barrier defect in AD. Taken together, although the use of TCS suppresses inflammation associated with AD, they concomitantly seem to further damage the skin barrier, thereby increasing the risk of developing further flares of the disease.” （外用皮質類固醇對表皮屏障的作用：外用皮質類固醇有效治療異位性皮炎［AD］帶來的過度免疫反應，但越來越多證據顯示類固醇對與該疾患相關的表皮屏障缺陷起不到作用。使用外用類固醇［TCS］治療過的患者皮膚與沒有使用過外用類固醇的皮膚對比之下，前者皮膚最多變薄70％。與此同時，還觀察到前者的細胞間脂質片層減少，位於角質－顆粒細胞介面的膜結合顆粒數目也減少。這些對表皮屏障機能產生的變化，均可從使用外用類固醇治療過的皮膚，透過經皮水分散失測試的結果觀察得到。目前已知從廣泛用到的TCS治療方案包括短期［3天］強效TCS治療以致長期［6星期］溫和TCS治療的結果都觀察到表皮屏障技能降低。停用TCS後出現的Rebound症狀與由界面活性劑和膠布剝離實驗導致的表皮屏障受損的情況相似。表皮屏障受損還引發細胞因子級聯反應，繼而產生發炎的現象，而這個現象就意味著停止使用TCS來抑制免疫的結果，受損表皮屏障會引發發炎反應。此外也有顯示，類固醇會促使與由AD引起的表皮屏障損傷有關連的脫皮蛋白酶和人激肽釋放酶7的生成。考慮到上述多種因素，可以說雖然TCS對AD而產生的發炎有抑制作用，但同時也會進一步破壞表皮屏障，因而增加原有疾患進一步惡化的風險。）

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）2

其實這一系列的文章來自一位日本醫生的手筆，源自深谷元繼醫生的Blog。雖然深谷醫生的地位很重要，致於如何重要法就稍後再詳細介紹吧。

簡單地說，使用外用類固醇來控制異位性皮炎可使症狀暫時消失，患者於是暫停外用類固醇，但不久後，症狀復發（而且變本加厲），這就是Rebound現象，而為避免Rebound現象再發而長期連續使用外用類固醇的狀態就是Steroid Addiction吧。那麼為甚麼會產生Rebound和Steroid Addiction呢？

Michael J Cork教授的有關Rebound現象和類固醇癮（Steroid Addiction）論文（上）

自Albert M. Klingman M.D., Ph.D的論文發表後，Steroid addiction，Rebound等概念惹起多個醫生和學者的關心，而現階段能夠對上述概念作出最有說服力的論文來自Professor Michael J Cork BSc MB PhD FRCP發表於2006年的New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene–environment interactions MJ Cork etc. J Allergy Clin Immunol Volume 118, Issue 1, Pages 3-21 (July 2006)。Michael J Cork教授在文中指出“Topical corticosteroids are an important short-term treatment for severe flares of AD. However, if topical corticosteroids are used for prolonged periods and particularly on delicate skin sites, they can cause cutaneous atrophy and damage the stratum corneum. Prolonged use of topical corticosteroids might damage the skin barrier on delicate skin sites enough to enhance the penetration of irritants and allergens. This could provide the explanation for the phenomenon of posttopical steroid rebound and steroid addiction.”（短期的外用皮質類固醇對治療嚴重異位性皮炎的爆發固然重要，但長期在尤其皮膚纖弱部位使用外用皮質類固醇可以導致皮膚萎縮，破壞皮膚屏障［Skin barrier］和角質層。長期在皮膚纖弱部位使用外用皮質類固醇也有可能破壞Skin barrier而導致增強刺激物和致敏物的滲入。以上可以解釋外用類固醇用後發生的復發［Rebound］現象和類固醇癮［Steroid Addiction］現象。）

異位性皮炎（濕疹），類固醇與症狀復發（Rebound）1

異位性皮炎的主流治療法是外用類固醇，那麼非主流但日漸普遍的異位性皮炎治療法是甚麼？這個答案可能很陌生，是“戒除類固醇癮”或者是“戒除對類固醇的依賴性”（Steroid addiction）療法。相信患有異位性皮炎人士（和家屬）都知道類固醇有副作用；絕大多數人都知道長期外用類固醇的結果會使皮膚變薄，但它的副作用真的只是皮膚變薄這麼簡單嗎？

我們首先看看類固醇的背景吧。Marion B. Sulzberger MD.在1952年證實外用類固醇對包括異位性皮炎在內的多種皮炎有效，而到了Albert M. Klingman M.D., Ph.D在1979年的International Journal of Dermatology中才首次提到Steroid addiction一詞。該論文中，Albert M. Klingman M.D., Ph.D首先提出一系列當時已知的有關外用類固醇的副作用（表皮／真皮萎縮，皮紋，毛細血管擴張，黑種人的皮膚色素流失等），接下來便寫道“Steroid addiction is a more subtle and more insidious type of side reaction. It is common but is not high in medical consciousness because it frequently goes unrecognized. Hence, it is underreported and not well characterized.”（類固醇成癮的症狀與其他副作用相比，它較含蓄和更隱伏。該症狀雖不稀有，但由於不易察覺，所以醫學上對它沒有甚麼認識，因此絕少看到有關報告，也沒有掌握到症狀的特徵。）

Albert M. Klingman M.D., Ph.D繼而舉出“Rebound can occur in any chronic dermatoses which has been under long term treatment with topical steroids, Seborrheic dermatitis and atopic eczema are the most frequent examples in our experience. All too commonly the rebound flare is taken nonchalantly as part of the up and down course of the disease, almost an expected event. If the rebound is severe, a more potent steroid will often be prescribed, regrettably initiating the phase of steroid escalation. Close inspection will most often show that the flare has different characteristics than the basic dermatosis—cracking, pustulation, intense redness are clues. Atrophy may suggest overuse,but the patient is generally addicted by that time.” （長期使用外用類固醇來治療的任何慢性皮膚疾患的結果都有可能致使症狀的復發，然而根據我們的經驗，脂溢性皮炎和異位性皮炎的治療中最常見。症狀的復發一般都被認為是疾患一時好轉，一時轉壞過程的一部分，被當作意料中事，因此無人對此現象予以留意。如是重度復發，通常會處方更強力的類固醇，但很遺憾，這也成了更嚴重的類固醇成癮症狀的開始。仔細觀察可以看到其實復發症狀的特徵與原本疾患症狀有所區別；如龜裂，膿皰，強烈發紅都是原來沒有的症狀。而皮膚萎縮可視為過度使用類固醇的結果，但此時的患者已經處於類固醇成癮的狀態。）

Marion B. Sulzberger MD.的論文在1952年發表，而Albert M. Klingman M.D., Ph.D的論文在1979年發表，其間花費了27年時間才有人正視類固醇致使的症狀復發（Rebound）問題，但美國，日本等國家的Guidelines of Care for Atopic Dermatitis（專門提供給醫生看的“異位性皮炎護理指引”）怎麼說呢？美國皮膚病學會的指引中對有關類固醇致使的症狀復發一字不提，日本的情況也一樣。相信這就是令某些皮膚科醫生一口否認類固醇有致使症狀復發的背景吧。

試想想，自1950年代美國全面開始在自來水中添加氟（Fluoride）以來，全世界都跟隨這個做法。以當時的醫學“標準”來說，對健康有益才決定水中添加氟，但後來也有多個專家指出水中添加氟也有壞處或無法證明對健康有效，致使多個國家停止自來水中添加氟（1970年代）；顯然，1950年代的“標準”和1970年代的“標準”有差異。2013年的醫學認為類固醇沒有Rebound問題，但“標準”在不斷變遷，所以當然也有可能某一天類固醇的Rebound問題會被承認。那麼患者要先知先覺還是要等到全世界都承認類固醇的Rebound問題才正視它？而類固醇的Rebound問題到底有甚麼重要意義？

西醫不能根治的濕疹4

我們知道Dr. Jonathan V. Wright提出的四項檢查，除了ELISA一項無法自己進行（從食物中除去ELISA測試即食物過敏IgG抗體測試呈陽性反應的致敏食物），其餘三項檢查結果可以依照下列方法改善：

1. 減少進食動物性食品
2. 盡量避免進食加工食品，盡量多選用自然食材，並在家中烹調（掌握食物明細）
3. 積極食用含有豐富食物性纖維的蔬果和未經精煉的穀類食物
4. 如有需要，檢查胃液的分泌狀態，必要時可服用健胃藥，促進胃液分泌
5. 進食速度不宜過快，並注重咀嚼食物
6. 服食含有Bifidobacterium（雙歧桿菌）與Lactobacillus acidophilus（嗜酸乳酸桿菌）等保健食品
7. 服食含有Lactobacillus（乳桿菌屬）的保健食品
8. 服食含有Fructooligosaccharide（果寡糖）的保健食品
9. 食用亞麻仁油（Linseed oil），避免食用含有大量亞油酸（Linoleic acid，LA）的植物油
10. 服食含有EPA（二十碳五烯酸）的保健食品

所以以上就是Dr. Jonathan V. Wright的濕疹療法的基礎；接下來我們再深入一點了解具體的療法吧。他強調：

I 遠離牛奶以及乳製品。首先由於牛奶對人體來說太濃，因而會抑制胃酸分泌，妨礙養分的消化與吸收而最終引致食物過敏，因此避免牛奶可被視為預防異位性皮炎。經過精煉的白沙糖，代糖，人工調味料，精鹽，即食食品，罐頭食品也應該盡量避免食用。相反，應該多食用的食物有糙米，全麥[麵]粉（Whole wheat flour）製品，有機蔬菜水果和魚類。由於異位性皮炎患者中，缺乏Gamma Linolenic Acid者居多，所以也有需要食用月見草油和琉璃苣（Borage）油等植物油來補充它。

II 凡是異位性皮炎患者，皮膚的Collagen和細胞間的結締組織的組成都偏低，而這個現象的原因由缺乏維他命C引致。正常人每日只需50mg的維他命C，但異位性皮炎的治療卻需要正常劑量的50倍到100倍的維他命C。而正常人每日只需20,000IU的維他命A，但異位性皮炎的治療卻需要正常劑量的3倍到5倍的維他命A才會有療效。還有為防止維他命C和維他命A的氧化，同時又令維他命C和維他命A發揮更大療效，100到300IU的維他命E也不可缺少，而維他命E本身也有強化皮膚的作用。

III 維他命A,C,E可去除引致體內脂質氧化的活性氧，而礦物質可進一步增強維他命A,C,E的抗氧化作用。其中鋅，硒，鉻，銅和錳尤為重要。

IV 小麥，雞蛋，和花生的食用應盡量避免。

以上4點就是Dr. Jonathan V. Wright對異位性皮炎治療的重點。然而向Dr. Jonathan V. Wright求診的多半患者都在使用類固醇而渴望早日脫離它，所以上述療法也顯然不會依賴類固醇；突然停止使用類固醇會令以往被抑制的濕疹症狀爆發，因此治療的同時逐步減少類固醇的使用應該是相對較少痛苦的方法（由於長期受抑制的濕疹會重新爆發，所以“戒除”類固醇畢竟是非常痛苦的過程，而且這個過程並不短，故應該在有醫生觀察的情形下進行）。

看到這裡各位可以理解第一步的4項檢查後，第二步的維他命A,C,E，琉璃苣油和鋅的補充便是Dr. Jonathan V. Wright對異位性皮炎的療法。

細看維他命A,C,E，琉璃苣油和鋅的功用也可以看出它們全部都有護膚作用；維他命A有助保持上皮細胞和汗腺的健康，間接效果就是防止皮膚表皮細胞乾燥，滋潤皮膚。維他命C的主要作用是令皮膚強韌，促進Collagen生成並對細胞有抗氧化作用，故在細胞技能的維持和再生有極大重要性。由於維他命E是脂溶性，故能透過細胞膜，防止脂質的氧化，與維他命C同樣產生抗氧化作用，有使皮膚年輕化的作用。琉璃苣油則含Gamma Linolenic Acid（GLA），對表皮細胞有保濕作用，起到防止皮膚乾燥的效果（一般異位性皮炎患者於體內生成維他命A,C,E的效率偏低，故皮膚容易乾燥），而鋅會促進皮膚細胞再生時的蛋白質合成。

維他命A,C,E的劑量已經提過了，現在說說琉璃苣油和鋅的劑量；每日服用45mg鋅片或也可以以Polaprezinc（胃潰瘍藥，正常劑量含15mg鋅）代替，而琉璃苣油的每日劑量需要達到4,000mg（純粹以GLA含量為準）左右。

根據Dr. Jonathan V. Wright的報告，第一步的4項檢查和相應措施後，進行第二步的維他命A,C,E，琉璃苣油和鋅的補充（療程中不使用類固醇）的首一個月間患者會呈現異位性皮炎全面爆發的狀態，而皮膚也會有液體流出（持續2至3星期），其後，患者可以感覺皮膚狀態開始漸漸好轉，大約在6個月後皮膚恢復到可接受程度，約

在8個月後，留在面部，頸部和後背的“紅皮膚”會消退，一直到下一年皮炎爆發季節相安無事，患者並對自己強化了的體質恢復信心。與坊間的濕疹療法最不同之處就是Dr. Jonathan V. Wright的療法所費無幾，不外乎就是維他命和Supplement而已。

好奇心驅使之下在網上尋找過有關Dr. Jonathan V. Wright和Tahoma Clinic的負面消息，但並沒有找到甚麼驚人發現，只是看到FDA（美國食品藥品監督管理局，可以說是代表了西醫和製藥廠利益的機關？）為難Dr. Jonathan V. Wright和Tahoma Clinic，但最後還是沒有找到甚麼負面消息。

最後，Dr. Jonathan V. Wright也有不少著作和網上Newsletter，值得各位去關注！

補充：
請記住，自來水中的氯與清潔劑（潔面產品）中石油化工由來的界面活性劑等也有很大可能引起濕疹。